基本案情

2020年6月，尹某某体检发现右肺磨玻璃结节，多次复查均无增大，医嘱定期随访。2021年10月尹某某入职某公司，已如实告知结节情况并复诊确认无异常。公司于2021-2023年连续为员工投保团体重疾险，尹某某为被保险人，保险合同含既往症免责条款但未明确“疾病”定义。2023年2月，尹某某确诊肺癌并手术，理赔时保险公司以病症系投保前疾病引起为由拒赔，尹某某诉至法院。法院认为，某保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。某保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立，据此判决某保险公司支付保险金30万元。

典型意义

本案针对重疾险中常见的既往症免责条款，厘清了保险公司援引该类条款拒赔时的举证责任，对减少保险纠纷、保障投保人与被保险人合法权益、规范人身保险行业秩序具有重要典型意义。对于保险公司，本案督促其在约定格式既往症免责条款时，明确界定疾病及并发症范围，向投保人履行提示和明确说明义务，投保时主动、具体询问被保险人健康状况，援引该条款拒赔时需充分举证。本案进一步的意义还在于引导投保人恪守诚信原则，在保险公司询问范围内履行如实告知义务，否则可能因不当隐瞒健康状况导致拒赔。

来源：最高人民法院